反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意

私は、次の事項について表明し、かつ将来にわたって確約いたします。

1. 私自身が、暴力団、暴力団関係企業、総会屋、社会運動等標ぼうゴロ、または特殊知能暴力集団その他これらに準ずる者（以下「反社会的勢力」といいます）に該当しないこと。
2. 私自身が、反社会的勢力と現在および将来にわたって一切関係を有しないこと（資金提供、便宜供与、その他一切の関係を含みます）。
3. 私が、反社会的勢力を利用したり、反社会的勢力と共同して行動したりしないこと。
4. 吉田町名店街会での活動において、威力や詐術を用いて、自己または第三者の不正な利益を図ったり、他者に損害を与える行為を行わないこと。

上記に違反した場合には、吉田町名店街会での活動を停止されることについて異議を申し立てないことに同意いたします。

個人情報保護方針

ご提供いただいた個人情報は、吉田町名店街会の運営管理、連絡、各種行事の案内およびこれに付随する業務にのみ使用し、適切に管理いたします。
法令に基づく場合を除き、本人の同意なく第三者への提供や目的外利用は行いません。

上記内容に同意のうえ、情報をご提供いただきますようお願いいたします。